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【镜道系列课程】一听消化道早癌系统性课程发刊词

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【本公众号仅作为学习笔记使用】

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  摘要  

【背景和目的】：自身免疫性胃炎（AIG）的内镜识别通常基于典型的内镜表现，包括体显性晚期萎缩。由于缺乏对其内镜特征的了解，在完全性胃萎缩之前的早期AIG很少被诊断。本研究试图识别早期AIG的内镜特征，使其能够进行早期诊断。

【患者及方法】：回顾性研究2016-2021年12例早期AIG患者的临床及内镜表现。纳入标准：(1).血清抗壁细胞抗体阳性；(2).组织学诊断为早期AIG；(3).胃体大弯皱襞内镜可见。

【结果与结论】：早期AIG的两个特征性内镜表现：伪息肉纵向排列（即竹节状外观-bamboo joint-like appearance）和胃小区肿胀伴红斑（即鲑鱼卵状外观-salmon roe-like appearance）。

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  简介  

自身免疫性胃炎（AIG）是一种慢性萎缩性胃炎，其免疫介导的胃底腺破坏进展为严重的胃萎缩。由于恶性贫血的低患病率，AIG以前在日本被认为是一种罕见的疾病。然而，最近，AIG在日本的报告有所增加，在西方国家的流行率接近此水平。直到最近，AIG通常在后期根据典型的内镜表现进行诊断，包括体显性晚期萎缩。虽然组织病理学评估显示AIG从早期进展到晚期，但由于缺乏对其内镜特征的了解，早期AIG在完全胃萎缩之前很少被诊断。

一些患者最近被组织学和血清学诊断为早期AIG。从那时起，有更多的患者在完全性胃萎缩之前被诊断为AIG。幽门螺杆菌阳性患者的根除治疗和幽门螺杆菌阴性患者的类固醇治疗可能会阻止其进展，甚至治愈这种情况。虽然在日本已经提出了AIG的诊断标准，包括早期AIG，但早期AIG的内镜检查结果未纳入标准。本研究试图识别早期AIG的内镜特征，使其能够进行早期诊断。

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  患者与方法  

  早期AIG的诊断标准 

日本对AIG的诊断标准最近已经建立了，但早期AIG的内镜检查结果并不是这些标准的一部分。根据所提出的标准，早期AIG需要组织学表现和胃自身抗体阳性。早期AIG的组织学表现如下：泌酸腺中壁细胞/粘液颈部细胞分层保留；剩余的壁细胞表现为变性和假性肥大；泌酸腺之间可见淋巴细胞浸润；肠嗜铬细胞样（ECL）细胞增生并不总是存在。

【拓展阅读】▼

医学美图：A型胃炎·日本诊断标准2023

医学美图：A型胃炎·知识点更新·AIG

  患者 

回顾性分析了2016-2021年在全胃萎缩前诊断为AIG的患者的临床和内镜特征。纳入患者：(1)血清抗壁细胞抗体（PCA）阳性；(2)组织学诊断为早期AIG；(3)胃体大弯侧皱襞内镜可见。如果内镜检查发现严重的胃萎缩，血管可见性明显，褶皱消失，则排除患者，这是晚期AIG患者最常见的内镜特征。这些患者均没有长期使用质子泵抑制剂史。

  实验室检查 

通过间接免疫荧光试验评估血清PCA浓度，滴度≥为1：10被认为为阳性。采用放射免疫法测定血清胃泌素浓度（正常范围：< 200pg/mL）。血清H.p抗体的浓度。幽门螺杆菌抗体采用酶印免疫吸附剂或乳胶免疫比度法测定（H. pylori Ab）。幽门螺杆菌感染状态定义为：(1)无幽门螺杆菌根除史、幽门螺杆菌Ab<3.0U/mL的患者，未感染；(2)有幽门螺杆菌根除史的患者，既往感染；(3)无幽门螺杆菌根除史、幽门螺杆菌抗体滴度为≥10 U/mL；或(4)无幽门螺杆菌根除史、幽门螺杆菌Ab3.0~9.9U/mL的患者，不确定。根据内镜检查结果，证实了未感染或目前已感染的幽门螺杆菌状态。

  内镜下观查评估 

本研究的患者曾在6家机构接受内镜检查：上井院医疗中心、萨克莱德市医院、德岛健康筛查中心、川崎医学院综合医疗中心、顺井健康维护中心、顺井健康维护中心、顺井健康维护中心。由3名内镜医生（T.K.M. A.和K.H.）回顾性复查内镜图像。胃窦和胃体大弯小弯是否存在胃粘膜萎缩。由于本研究中大多数患者的萎缩边界不能明确的萎缩边界，因此未使用木村-竹本分类。相关的局部内镜检查结果也被评估。

  组织病理学评价 

活检标本来自于12例患者的胃体上部、中部大弯，12例患者中有8例的胃窦大弯，根据更新的悉尼系统由组织病理学专家（R.K.）进行评估。对10例患者进行伪幽门腺化生检测，并对MUC6和胃蛋白酶原I进行免疫染色。患者因淋巴细胞浸润持续损伤泌酸腺，其余壁细胞假肥大，诊断为组织学早期AIG(▼图)。所有这些患者的ECL细胞均呈线性或结节性增生阳性，嗜铬粒蛋白A免疫染色显示，确诊为AIG。

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  结果  

  临床概况 

本研究纳入了12例患者，7例男性，5例女性，平均年龄56.2岁（范围：41-71岁）(▼图)。

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这些患者中的大多数接受了内镜检查作为其健康体检的一部分，进行内镜检查的原因包括既往有维生素B12缺乏史、缺铁性贫血和血清胃蛋白酶原（PG）水平异常。11例患者的血清PCA滴度为≥1：160，其中1例患者的PCA滴度为1：80。6例患者血清胃泌素水平（平均：1350.1 pg/mL）为< 1000 pg/mL。幽门螺杆菌感染状况评估显示，8例患者未感染，3例既往感染，1例不确定。所有患者目前均未被感染。3例患者伴有自身免疫性疾病，包括2例Basedow’s disease，1例I型糖尿病。其中7例患者的病例报告已经发表。

  内镜检查结果及组织病理学评估 

在▲图中总结了12例患者的内镜表现，包括内镜下胃萎缩的程度和相关的局部表现。胃炎的组织病理学评估总结见▼表。

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内镜下，3例患者的胃窦和胃体均未见萎缩性变化。其余9例患者出现胃体萎缩，其中7例胃体大弯未见萎缩，6例胃窦未见萎缩。组织学上，12例患者中有8例未见胃体萎缩，4例出现轻度萎缩。2例患者的炎症为轻度，9例为中度，1例为重度。在被研究的8例患者中，有2例曾感染过幽门螺杆菌的患者被观察到轻度的胃窦萎缩或炎症。10例患者均存在伪幽门腺化生，12例患者均无肠上皮化生。

在7例患者中检测到多个假性息肉(▼图)。这些假性息肉沿胃体的长轴纵向排列，呈竹关节状外观。2例患者的肿胀皱襞被浅沟不完全分割，呈竹关节状外观(▼图)。因此，共有9例患者在内镜下呈竹关节状外观。

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7例患者的胃体非萎缩区出现黏膜水肿并伴有胃小区扩大和红斑，称为鲑鱼卵状外观(▼图)。组织学上，这些扩大的胃小区表现为淋巴细胞浸润持续损伤泌酸腺。其中4例患者也表现出竹状关节状外观。

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1例既往有维生素B12缺乏史的患者，但怀疑为AIG，且缺乏任何特征性的内镜表现。该患者经组织病理学检查证实，诊断为早期AIG(▼图)，PCA滴度较高。

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  讨论  

据我们所知，本研究是首次评估早期AIG患者的内镜特征。在胃完全性萎缩之前的AIG患者中发现了两种内镜表现：假息肉的纵向排列（称为竹节状外观）和胃小区域肿胀伴红斑（称为鲑鱼卵状外观）。

患者怀疑有AIG的第一个线索为▼表中浅蓝色背景。11例患者的内镜表现是第一个线索，胃体中竹节状或鲑鱼卵状外观和胃窦非萎缩或轻微萎缩联合出现提示AIG。由于这些内镜下的检查结果在幽门螺杆菌胃炎患者中并不常见，因此它们可能具有在内镜下检测早期AIG的潜力。

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当根据内镜检查结果或血液学异常怀疑是AIG时，需要进行组织学和血清学检查。虽然一次胃体大弯的活检通常被认为是足够的，但建议再进行一个胃窦的活检。

泌酸黏膜的假性息肉是晚期AIG中没有萎缩改变的残余泌酸黏膜。这些假性息肉通常分散在晚期AIG患者近端体和胃底萎缩黏膜的背景上。在本研究中，这些假息肉在胃体大弯和前壁纵向排列。它们类似于与克罗恩病相关的竹关节状外观，在近端胃的小弯侧观察到肿胀的由侵蚀性裂缝穿过的纵向皱襞。组织学上，克罗恩病患者的竹关节样外观以固有层间质水肿为特征，这与本研究观察到的泌酸粘膜假性息肉不同。在1例患者中，假性息肉不是无蒂的，而是亚蒂的，类似胃底腺息肉，尽管它们在组织学上与泌酸粘膜假性息肉一致。

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一个病例报告显示，最初沿着胃体内的胃皱襞出现的假性息肉在3年后消失，并伴有皱襞的消退。因此，胃体中表现为竹节状外观的假性息肉可能是持续胃萎缩患者早期AIG的内镜表现。

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【 竹节征 】

主要是Crohn病（Crohn s disease；CD）患者胃中的图像观察结果。从胃贲门部到胃体部小弯，2-4条肿大的皱襞，以及有规律地横穿这些皱襞的纵向排列的裂纹状凹陷。此外，皱襞的肿大并不明显，有时仅有轻微的浅凹陷，纵向排列凹陷（longitudinally aligned furrows）。

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这些观察结果通过减少空气量的通常观察的反转操作也可以观察到，但通过色素染色的方法就变得清晰了。CD患者的出现频率被认为是54~65%左右，与CD患者中发现的其他胃病变相比，出现频率高。据报告，竹节状外观的肉芽肿检出率为1.8~45.5%。竹节状外观在CD以外的溃疡性大肠炎患者和正常人中也有发现，出现频率为1.1~5.0%左右。在年轻人中，发现腹痛和腹泻、低白蛋白血症、贫血等，在胃镜检查中发现本观察结果时，怀疑CD也是积极进行肠道检查的线索。

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7例患者胃区肿胀伴红斑，这些区域有鲑鱼卵状外观，类似于之前报道的蛇皮（马赛克）模式，这是门脉高压性胃病的特征，也称为红色鱼子酱样胃炎。鲑鱼卵状外观也类似于现症感染的幽门螺杆菌胃炎的弥漫性红肿。这7例患者在内镜检查时均无门脉高压或活动性幽门螺杆菌感染：4例未感染，1例既往感染，1例不确定。然而，在活动性幽门螺杆菌感染的AIG患者中，可能很难观察到鲑鱼卵状外观。

【拓展阅读】▼

医学美图：门脉高压性胃病

内镜下，9例胃体萎缩患者中有3例胃窦有一定程度的萎缩。这些发现与之前一项关于晚期AIG的研究结果一致，其中不到一半的病例显示胃窦黏膜颜色正常。由于在本研究中，2例患者既往有幽门螺杆菌感染，其中1例患者的感染状态不确定，因此胃窦可能受到既往幽门螺杆菌感染和胆汁反流的影响。

其中11例患者血清PCA强阳性，滴度为1：160。最近的一项回顾性研究患者组织学证明AIG显示，早期或鼎盛期的平均PCA滴度明显高于终末期，表明壁细胞的渐进破坏和合成减少可能导致PCA滴度减少。本研究中高PCA滴度表明这些患者保留了足够的壁细胞，组织病理学证实了这一发现。这一假设可以通过对这些患者的长期随访得到证实。

这项研究有几个局限性。首先，这是一项不包括对照组的回顾性研究。其次，样本量较小，提示这些患者的内镜表现可能并不预示着早期AIG患者的整体内镜表现。其他的限制包括使用原始的选择标准和缺乏对所有纳入的患者的随访。尽管在本研究中存在相当大的选择偏倚风险，但如上所述，由于AIG的罕见性，采用大样本量而没有选择偏倚的分析可能是不可能的。

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  结论  

综上所述，本研究提示本系列患者的内镜下表现，包括竹关节状和鲑鱼卵状外观，可能是早期AIG的特征。需要对大量进行长期随访的患者进行研究来证实这些发现。这些结果可能有助于确定与早期AIG相关的整体内镜特征。

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【参考文献】

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